日前，国家医疗保障局(下文简称国家医保局)发布了《2020年医疗保障事业统计快报》。对于备受关注的医保支付改革进程，《快报》提到30个CHS-DRG试点城市已全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段。尽管经历了疫情的打断，CHS-DRG的试点还是如原定计划一样进入了模拟运行阶段。

　　对于去年年中开始的DIP试点，《快报》也提到71个试点城市目前也在紧锣密鼓试点之中。按照原定计划，2021年3月起，技术准备和配套政策制订完善的试点地区在备案后可以先行启动实际付费。最迟2021年年底前，全部试点地区都需进入实际付费阶段。

　　尽管DIP试点启动时间远晚于CHS-DRG试点，但在推进速度上甚至比同阶段的CHS-DRG更快；考虑到多数DIP试点城市在医疗信息化水平上并不突出，DIP试点的紧迫性和难度只增不减。

　　那么，目前DRG/DIP各地的具体中标情况是怎样的？其中有没有一些规律？DRG系统究竟需要什么样的要素来满足客户？动脉网(微信号：Vcbeat)也对当前各地DRG/DIP中标情况进行了梳理，希望能够回答这些问题。

　　DRG/DIP市场竞争激烈，头部效应初现

　　 

　　首先要说明的是，试点DRG/DIP系统主要分为医保局端(局端)和医院端(院端)。从信息收集的实际出发，我们选择了局端作为统计对象。我们对各地医保局DRG/DIP系统截至2021年3月的中标公开信息进行了梳理，包括但不限于政府采购网站、各地政府及医保局官网、各企业公开财报、官宣信息以及可以侧面反映中标情况的新闻报告等公开信息。

　　需要指出的是，这个中标统计仍然不够完整，包括没有信息，信息无法得到核实或者只有招标信息却无中标信息等情况并未列入。这从侧面也反映出我国在信息公开上尽管已有相应的法规，但在执行层面仍然还需要进一步改善。    动脉网制图

　　从已经公开的CHS-DRG/DIP试点城市中标情况来看，武汉金豆医疗数据科技有限公司(下文简称金豆数据)、国新健康保障服务有限公司(下文简称国新健康)这两家老牌的DRG头部企业处于第一集团，并与其他企业明显拉开了差距。中标数量排在第三位的则是泰康养老保险股份有限公司(下文简称泰康养老)，虽然相比两家头部企业有较大差距，但与之后的中标企业也拉开了差距，处于单独的第二集团。    动脉网制图

　　尽管目前国家试点城市的招标还未结束，但这一轮局端DRG/DIP的市场格局已基本形成。两大头部企业共同抢夺了半数以上份额，且竞争激烈。从目前的公开信息来看，金豆数据在国家试点城市中标中暂时领跑，国新健康暂时位列第二。中标数第三的泰康养老则位于中间的第二集团。

　　显然，在局端DRG/DIP市场，通过激烈的竞争，目前订单已经初步呈现出向头部企业集中的趋势。随着国家试点城市这一轮招标接近尾声，未来的竞争将转移到非试点城市的竞争上，动脉网也将适时再做相应的梳理。

　　哪些因素是未来DRG行业胜出的关键？

　　 

　　那么，相比其他的竞争者，目前胜出的几家头部企业都有哪些共同的竞争优势获得了医保局的青睐呢？分析来看，无外乎几点：首先，头部企业一般在行业深耕多年，具有提供一体化解决方案的能力；其次，头部企业具有成熟的分组器能力；第三，头部企业往往有成功的项目服务经历。

　　以目前表现突出的金豆数据为例。金豆数据创始团队皆来自华中科技大学同济医学院卫生统计专业，自2008年起与国家部委、高校等合作从事医保支付方式改革、AI智能编码、卫生技术评估等领域研究，是典型的学院派产业转化实践者。凭借专业领域逾十年的耕耘，金豆数据参与了多个国家平台的建设，积累了DRG分组和定价的重要模型及算法。

　　国新健康前身为海虹控股，通过建设药械集中采购平台介入医保支付领域。早在2009年，其便与美国ESI集团合作尝试在国内引入PBM模式，在药品集采以及相关监管方面积累了丰富的经验。PBM模式在国内宣告失败后，公司在2016年开始进入DRG领域，在医保控费领域做新的尝试。国新健康在DRG探索中最具代表性的成果莫过于采用点数法计费的“金华模式”，在控制医保基金支出方面做出了有力的尝试。

　　此外，泰康养老和平安医保科技则分别从2017年和2019年开始进军DRG行业，凭借强大的资源积淀，在短时间内抢占了一定市场份额，也是殊为不易。

　　医保支付方式改革在国内循序渐进发展的过程中，金豆数据在几次重要试点工作中均深度参与。2017年国家卫健委牵头的C-DRG“三+3”试点采用了完全自主的CCDT(临床疾病诊断规范术语)和CCHI(全国医疗服务操作分类编码)，金豆数据全程提供技术支持。因此，其方案不仅覆盖三地医保局，也在试点医院扎根落户。在国家医保局成立之后进行的国家CHS-DRG和DIP试点，金豆数据均拨得了“头筹”，成为CHS-DRG首个招标地区安阳、DIP首个招标地区阳泉的建设单位。

　　在院端，金豆数据也有深厚积累。以深圳市第三人民医院为例，这家三甲传染病专科研究型医院主要承担深圳市及周边港、澳、珠海、东莞、惠州地区的传染病与重大疫情的防控以及深圳市民的医疗服务。改扩建二期工程完成后，医院总建筑面积超过43万平方米，总床位达到2300张。

　　金豆数据为其承建的院端系统主要包括医生助手和AI病案质控系统。前者可帮助医生提高病案首次入组正确率，及时反馈填写错误信息，“手把手”教临床医生填写规范，切实提高病案填写质量。AI病案质控系统则可有效降低病案质控人员的审核工作量，实现病案审核人员与临床医生的线上实时沟通。该系统在2019年12月上线后，该院的病案质量合格率提升至98%。

　　由于具有一体化服务能力，金豆数据在中标局端系统后也会免费为覆盖范围内的医院提供基础版院端系统。目前，金豆数据的基础版院端系统已经覆盖了全国4000多家医院。在落地DRG/DIP的过程中，金豆数据也发现医院对于如何通过数据质控、科室运营和精细化管理来从医保获取合理合规的支付是医院现阶段最大的诉求之一。因此，金豆数据也在基础版系统的基础之上开发了一系列升级产品。2021年以来，随着各家医院意识的提升，对于辅助DRG/DIP结算产品的需求也愈发旺盛。

　　“三明模式”一直是医改领域的焦点。从2012年开始，三明市开展了医药、医疗、医保三医联动的公立医院改革。在药占比、提高医技性收入方面取得了显著成绩，受到了国家高层、中央有关部门和医药卫生界及全社会的关注及充分肯定。在三明医改过程中，C-DRG及背后的金豆数据功不可没。

　　三明地区从2018年1月1日正式切换到C-DRG支付，运行一年后在多项指标上都有提升。住院次均费用平均增长率从2017年的1.236%降低到0.138%，检占比超标的医院从2017年的12家大幅降低到5家。实施一年后，医院控费意识增强，全年节省医疗费用总额达3187万元。同时，64%的医疗机构实现了医保基金盈利。

　　总的来说，院端和局端DRG系统的功能和特点有一定差异。局端需要利用价格杠杆调节诊疗行为，对医院端收集的病案首页数据和医保结算数据计算DRG分组权重及DRG费率，从而测算出每一组DRG的支付标准，并根据支付标准对医院审核和结算。因此，局端系统需要对医保业务长期的熟悉积累。

　　院端系统除了实现支付功能外，还需要提供DRG精细化管理能力，包括通过AI智能编码提升DRG数据质量，基于人工智能的DRG最佳临床实践，以及基于大数据的绩效评价等。除了功能以外，人性化的设计也是院端系统需要关注的要点，即“好用易用”。

　　监管则是局端和院端需要具备的共同要素。2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布，并将从5月1日起正式实施。《条例》明确了基金使用相关主体的职责，规范基金使用行为；并健全监督体制，强化监管措施。

　　DRG监管平台需要利用监控规则、监控指标和预警协助医保局与医院，对医疗服务行为及其费用进行全程监督和控制，实现医疗保险精准管理。联动局端和院端从“控制不合理费用增长”“打造医疗保险可持续发展”出发，通过额度管理、智能审核、决策分析将医院与医保紧密联系，从而实现真正意义上的事前有计划、事中有控制、事后有分析的全过程闭环监管。

　　在这种背景下，相比分别独立的局端和院端系统，一体化解决方案在局端和院端的架构、设计和使用习惯上一脉相承，可以帮助局端系统和院端系统更好地对接，从而达到事半功倍的效果。

　　与CHS-DRG相比，DIP或许在分组方式上有所不同，但其本质与DRG类似。因此，在系统要求上DIP与DRG事实共通。相比CHS-DRG，DIP更为适合医疗信息化水平相对不高的地区。考虑到两者未来将在较长时期内共存，且我国大部分地区医疗信息化水平不高的事实，DIP的覆盖范围有较大可能更为广泛。

　　此外，根据国家医保局的相关动作，DIP或将在未来覆盖门诊。相比短期住院，门诊就诊情况的复杂度更甚。因此，无论是局端还是院端，在DIP系统的选择上或需要更为谨慎。

　　写在最后：

　　作为舶来物，DRG在国外经历多年发展已经较为成熟。从国外的市场竞争格局来看，呈现出高度集中的特点。以DRG主要功能的病案质控和智能编码而言，3M和Optum两家头部企业就占据了美国70%以上的市场份额。

　　随着DRG及DIP试点的逐渐深入，未来的DRG市场将会从分散逐步集中到少数头部企业。提供一体化的服务势在必行，未能跟上时代者终将会被时代所抛弃。动脉网也将会持续关注行业动态，为您带来第一手的分析。

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