大病保险江苏样本

　　“十三五”规划提出，要全面实施城乡居民大病保险制度。充分体现共享是中国特色社会主义的本质要求，让13亿中国人对未来稳定的幸福生活充满信心。

　　大病保险是用中国式办法解决医改这一世界性难题的新途径。实践证明，作为中国特色社会主义医保体系的重要组成部分，大病保险制度不仅能保证患病群众得到治疗，也解决了百姓后顾之忧。

　　大病保险制度所指的大病，并不是医学上的病种概念，是以“家庭灾难性医疗支出”为标准。当前百姓看病难和看病贵，尤为突出表现在参加基本医疗保险的城乡居民得了大病之后，到城市大医院看病难和看病贵。

　　近日,记者来到江苏省南京、溧阳、宜兴三地，探寻医改率先迈入深水区的江苏，探寻当地政府如何借助保险之手，有效解决“看病难、看病贵”这个顽疾。

　　⊙记者 卢晓平 ○编辑 枫林

　　渐进式发展效果初显

　　自2012年六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》并联合启动大病医保制度开始，担负“基本医疗保障延伸”的大病医保制度就在各地持续推进

　　“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”，这句民间谚语，将成为历史。

　　城乡居民大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。

　　近日召开的国务院常务会议决定明确，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高。到2017年，我国要建立比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。

　　自2012年六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》并联合启动大病医保制度开始，担负“基本医疗保障延伸”的大病医保制度就在各地持续推进。

　　来自国务院医改权威信息显示，截至目前，31个省份均已开展试点相关工作，其中北京等16个省份全面推开，覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10-15个百分点，有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。

　　按照要求，今年大病保险全部开展，覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。对这些人发生的个人自付费用，如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。

　　超过一定额度，原则上由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据，用这部分资金再予以报销。这种报销也是分段的，就是医疗费用越高，报销比例越高。从前几年的试点来看，报销额一般都在50%-80%之间。可以有效减轻个人费用负担。

　　但是，由于各地经济条件不同，各省市甚至县的保障水平相差很大。加上各地试点进展不平衡，部分经济水平相对落后的群众大病医疗费用负担仍然较重，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。

　　另外，当前看病难和看病贵尤为突出表现在参加基本医疗保险的城乡居民得了大病之后，到城市大医院看病难和看病贵。这种“难”和“贵”不仅仅是卫生资源优化配置不合理和基本医疗保险及大病保险保障不足引起的，应该也有城乡居民到城市大医院无序就医等问题形成的看病难。

　　调查显示，在城市大医院看病后治疗费用不能够得到直接报销，农民一般需要自己筹够看病钱以后才能到医院看病，看完病全额付清医疗费用后回所在县报销。往往形成借债看病、报销后还钱，有的可能因为一时无法筹措到足够看病钱耽误了病情、甚至不治的情况。

　　这种不能在城市大医院看病直接报销也是导致城乡居民看病贵的一个重要因素。

　　因此，只有补齐短板，才能真正“建立更加公平更可持续的社会保障制度”。

　　保险经办渐入佳境

　　随着大病保险示范效应初步显现，保险业逐步得到了政府认可和支持，推动了商业保险承办基本医保相关业务的发展，陆续出现了“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+意外保险+护理保险”等政企合作模式

　　南京浦口区的一位张姓老人，向记者讲述了转诊看病的过程：“区合管办工作人员帮我们网上预约，转到鼓楼医院住院，花费13.6万元，出院时新农合现场报销了6.3万元，大病保险报销1万多元，我自己要付6万多点，医院先垫着，回头他们再结算，工作人员说，我不用烦了！”

　　这不是个案，而是制度安排带来的效果。

　　江苏省卫计委基层卫生处处长姜仑向记者介绍了江苏省解决城乡居民看病的“难”和“贵”的情况。为解决城乡居民到大城市、大医院看病引起的“难”,基本医疗保障报销慢引起的看病“贵”,作为江苏省基本医疗项目的主要经办者,中国人寿江苏省分公司开始想办法、出点子,积极配合当地卫计委推进改革。

　　改革分为三步走：第一步,实现服务的一体化；第二步，实现结报一体化；第三步，多层次医疗保障补偿一体化。

　　中国人寿江苏省分公司在南京鼓楼医院、东南大学附属中大医院、江苏省肿瘤医院、江苏省儿童医院、南京军区总院及陆军81医院等6家三甲医院设立新农合驻院服务点,派驻健康管理师专门为参合居民提供转诊、预约挂号、协助办理住院、诊疗过程沟通、出院信息反馈、政策咨询、住院期间信息核查及协助费用补偿结报等服务。

　　在南京鼓楼医院的外科病房外,家住浦口区永宁镇的孔先生对记者说:“我把所有材料都给了她,其余我都不用操心。”这个“她”,指的就是中国人寿在鼓楼医院的新农合驻院服务专员刘蓉。

　　刘蓉告诉记者,她退休前是CT室的一名护士,目前被中国人寿聘为新农合驻院服务专员。对医院极其熟悉,是刘蓉的优势。孔令山带着患有胃癌的父亲来到鼓楼医院时，被告知需要至少一周才能入住,但在刘蓉的帮助下,病人两天就住进了医院。由于转诊顺畅,孔令山父亲从确诊到手术,仅用了三天时间。

　　与此同时，中国人寿江苏省分公司配合当地卫计委大力推进新农合参保患者县转市、转省就医,出院时实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助一站式同步结算,患者出院时仅需支付个人自担部分。目前,已陆续实现南京浦口、连云港市三县三区及盐城、淮安部分县区的异地结算。

　　孔令山父亲的治疗费用大概在6-7万元,由于实现了异地结算,最终出院他实际只需支付2万元即可,大大缓解了经济压力。

　　实际上，这就是业界称之的“江苏模式”，即管理服务实现三个“一体化”。即统筹基本医疗保险经办和大病保险承办做到经办承办管理一体化，大病患者转外就医服务一体化和多层次医疗保障补偿一体化。

　　在实践中，保险公司摸着石头过河，不光出现了中国人寿“江苏模式”、“洛阳模式”，太平洋保险的“江阴模式”，还有人保健康的“太仓模式”、“湛江模式”。相互之间有异曲同工之妙。

　　正如保监会副主席黄洪总结的，“随着大病保险示范效应初步显现，保险业逐步得到了政府认可和支持，推动了商业保险承办基本医保相关业务的发展，陆续出现了"基本医保+大病保险"、"基本医保+大病保险+意外保险+护理保险"等政企合作模式”。

　　截至今年9月底，全国除西藏外均出台了大病保险实施方案，已有17家保险公司在全国28个省(区、市)开展大病保险，覆盖8亿人。保障效应初步显现。截至今年6月底，全国累计有400多万人直接受益于大病保险，大病患者实际报销水平普遍提高了10-15个百分点。

　　加强管理截留“跑冒滴漏”

　　保险公司作为承办单位，得算清账

　　自2003年开始参与新农合经办、2012年启动大病保险工作以来，经过多年发展，江苏在政策性医疗保险管理和服务方面积累了一些可供全国其余地方可复制、借鉴的经验。

　　从运作模式上，是政府公开招标商业保险公司承办。按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

　　如果商业保险机构盈利率超过合同约定，需向基本医保基金返还资金。同样，如果因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

　　因此，保险公司作为承办单位，得算清账。

　　自2004年起经办宜兴市新农合以来,中国人寿宜兴支公司经办该业务已有11年,该公司总经理陈波向记者道出心里话：“这11年是中国人寿配合政府有关部门为宜兴市民提供居民医保服务的11年，也是配合政府有关部门不断加强医保监管、维护基金安全的11年。”

　　仅以外伤案件为例，按照城乡居民合作医疗保险规定，机动车交通事故应当由第三人支付住院医疗费用；因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故、违反法律法规所发生的医疗费用，不在补偿范围之内。但事实上，这些看似不寻常的费用，数量巨大，成为啃食基金安全的一大蛀虫。原本不属于医保住院结报补偿范围的外伤，被隐藏真相后进入医保结报的申请流程，件数越来越多，造假的水平也越来越高。

　　对此,中国人寿宜兴支公司在2008年双管齐下，治理不符合规定的外伤案件。一方面,从源头把关，充分发挥该公司在定点医院设置驻院代表的作用，了解事故原因，对不符合结报范围的外伤赔案实时拒赔。另一方面，成立外伤调查团队，了解事故真相，做好调查取证工作。虽然仅有3名专管员，但却挽回了巨大的经济损失。

　　仅2014年，在共计发生的5527件外伤案件中，外伤调查2781件，不予结报366件，涉及金额729.5万元；驻院代表查处不合理赔案506件，涉及金额479万元；两项合计不予结报872件，涉及医疗费用总金额达1208.5万元。若按当年得益率50%计算，节约医保基金604.25万元。有效防范了非补偿范围内城乡居民医保基金的不合理支出，保障了医保基金的使用效率，维护了医保基金的运行安全。

　　调查显示，中国人寿江苏分公司积极参与政府经办机构的巡查稽核工作，在政府主管部门指导和带领下，采取定期和突击检查相结合的工作模式开展对定点医疗机构和零售药店的巡查稽核、病案审核、异地调查等风险管控工作，发现大量空挂床、分解住院等一系列违规诊疗行为，在违规医疗行为监控稽核、外伤调查等方面，发挥着积极作用。

　　与此同时，还积极提升监控稽核技术实力，研发了中国人寿医保智能审核系统，已在全国部分地区成功应用。在江苏省内，已参与无锡市区的智能审核工作，派驻社保中心监控平台人员通过系统核实，有效监测违规医疗行为。

　　商业健康保险发展潜力大

　　保险公司可以拿出自己的精算水准，提供多元化的接地气的健康产品，让有购买能力的百姓买到适宜的保险产品

　　在江苏溧阳市丽景家具城的一家木门店里，老板王国兵对记者说：“新农合好！”

　　今年2月，王国兵因为胃出血在溧阳市人民医院就诊并被诊断为胃癌，手术治疗、术后化疗总计费用高达15.64万元。“开始很烦,谁赚钱都不容易，上哪借钱.”王国兵向记者讲述了刚开始得病时的困难，不过，经城乡居民合作医保补偿9.05万元、大病保险再补偿1.22万元后,王国兵在出院时最终支付了5.37万元。

　　意外之喜是，王国兵不仅仅是基本医疗累计补偿的10.27万元，2008年10月，在中国人寿购买的重大疾病商业保险又为他补偿了10万元。且从提交材料到拿到赔款，王国兵仅用了两天时间，他一个劲对记者说：“这份保险买少了。”

　　无论基本医保还是大病保险，都是政府出大头百姓出小头。随着中国经济进入新常态，“三期叠加”压力使得经济增速放缓，政府财政收入增长步伐也同步放慢。加上医疗成本刚需上涨，生活水平不断提升，也让百姓对于医疗条件和医疗水平的要求越来越高，如果继续让政府每年都增加财政投入，很难具有可持续性。

　　记者拿到一份宜兴居民基本医疗保险2015年的筹资标准资料。显示：2015年的筹资标准为总额580元/人·年，其中市级财政补贴240元/人·年，镇(园区、街道)财政补贴160元/人·年，个人自负180元/人·年，筹集基金2.6亿元。2015群众参保积极性高，共有45.6万人参加城乡居民医保，参保率继续保持100%，其中有14572名城乡困难群众享受到免费参保的优惠政策。而2016年的筹资标准为总额680元/人·年，其中市级财政补贴275元/人·年，镇(园区、街道)财政补贴185元/人·年，个人自负220元/人·年。

　　回顾这几年，宜兴市的居民基本医保基金补偿(支出)总额的增长势头很快。2013年同比增长11.22%，2014年同比增长达到22.56%。2015年1至9月同比增长10.99%，如果四季度的支出与去年持平，全年大概增长10%左右。

　　宜兴市政府相关部门负责人介绍说，看起来比2014年同比增长了22.56%的情况要好，但实际上这是高位突破，也就是说2015年比2013年同比增长了30%以上，加上2013年比2012年增长的11.22%，即2015年与2012年相比，仅三年时间居民基本医保基金的支出至少会增长40%。

　　因此，商业健康保险作为多层次保障水平中的一个重要环节，发挥其应有的作用已经时不我待。保险公司可以拿出自己的精算水准，提供多元化的接地气的健康产品，让有购买能力的百姓买到适宜的保险产品。

　　据中国人寿江苏省分公司副总经理俞德本介绍，目前公司已经形成“基本医疗经办+大病保险承办+商业补充保险+健康管理服务”四位一体模式，这一模式在溧阳市同样奏效。

　　中国人寿溧阳支公司自2004年起经办新农合，2007年起经办城乡居民基本医疗，两项基本医疗保障于2013年合并统一为溧阳市城乡居民合作医疗保险，2014年起承担城乡居民合作医疗大病保险项目。自新农合走入溧阳，十余年的保险保障使56万当地民众深深感受到有份保险的好处。

　　在当地人心中，保险已经成为生活的必备品。记者在采访期间，正赶上2016年城乡居民医保个人缴费，尽管大多数参保人并不知道各级政府替每位参保人承担了费用，但却清楚知道什么时间缴费、上哪里缴费、最近几年交了多少钱。

　　保险产品是保障手段，更是一种消费习惯。随着消费水平整体提高，中国人的保险消费习惯逐步养成，商业健康保险正走进寻常百姓家。