医保控费建设将提速 医疗IT企业迎来发展契机(附股)

　　海虹控股:海虹战略本质的通俗解析

　　报告要点

　　事件描述

　　海虹控股发布三季报，实现营业收入12396.86万元，同比下滑9.95%，归母净利润亏损9702.99万元，扣非归母净利润亏损6849.79万元。我们认为， 较之符合预期之内的业绩亏损，市场更应关注的是海虹的在手资源、产业话语权、高壁垒的商业模式，及广阔的市场前景。下面，我们通俗地解析海虹近年来的发展路径、PBM+TPA 的业务布局及其战略思路。

　　事件评论

　　PBM:国内唯一能够代表支付方，向医院和药企等议价，为C 端争取福利。我们认为，不同于医疗IT 公司控费审核所定义的PBM，海虹是国内唯一真正实现PBM 本质的公司，拆分来看:1、能够代表支付方， 自2009年牵手美国ESI 起，海虹的医保业务分三个步骤，才走到今天能够代表支付方的阶段，具体的:第一步为做医保局的控费审核“小助手”，已经与180多个地级市医保局签订共建协议，上线其控费审核业内最强大的底层数据库，为医保基金筛除不合理支出；第二步为做医保局规划使用节省资金的“参谋”，在秉承“以收定支、收支平衡、略有结余”的理念下，为医保局规划控费审核出的不合理资金的再分配，为政府创造累累政绩；第三步为做医保局基金全权委托的“管家”， 至此，湛江、遵义、岳阳等模式已经足以代表支付方，联合三级专家评审小组，实行医保基金的资金分配，及医保、医疗、医药三医联动规则的制定，后续甚至有望拿下当地药品GPO 采购；2、向医院和药企等议价，在能够代表支付方的基础上，海虹正牵头制定药品及医用耗材的评价体系、医疗服务质量评价体系、药品价格谈判机制、丙类及增补医保目录的制定、医保支付价的调整、医院评级标准、医师评级标准等游戏规则，进而掌握对医院、药企的议价能力。在“新健康” APP 中，海虹已对数百家药企的数千种药品单独议价，实现药品的二次报销；3、为C 端争取福利，在“新健康”APP 中，新健康1号“药品福利保障险”、新健康2号“医疗福利保障险”分别将药企、医院体系中不合理的费用，通过返现的方式挪移至C 端，为居民争取了福利。

　　PBM 的合理盈利点包括:1、医保控费审核“小助手”的服务费，根据医保基金规模的不同，收取地级市统筹单位50-300万的年服务费；2、医保基金全权管理“管家”的服务费，如湛江模式中，海虹约派遣近30名员工在湛江深度参与第三方支付评审中心的工作，保守预计理应获得千万量级的年服务费；3、医院安装PBM 前置审核的服务费，分大中院50-100万、中型医院30-50万、小医院10-20万年服务费三类；4、新健康流水平台管理费，海虹是撬动药企、医院、耗材厂商向C 端返现的杠杆，理应获得返现流水分润作为平台管理费，若后续买断部分降压降糖药的销售年限，预计新健康APP 在3年内有望突破1000亿流水，对应10亿利润。

　　PBM 业务市场空间测算:服务费=180个地级市×平均100万控费审核年服务+30个地级市×平均1500万医保基金管理年服务费+3000家医院×平均20万医院前置审核年服务费=12.3亿元年服务费收入；另外，新健康返现分成费未来3年有望实现近10亿利润。

　　TPA:本质为大健康管理，商业健康险是其找到愿意付费人群的产品形式和载体。我们同样认为，不同于医疗IT 公司为保险公司搭建核保核赔直付平台所定义的TPA，海虹的思路是通过PBM 业务在医疗数据和医院服务方面的积累，进而商业健康险的形式将患病人群(特别是慢病人群)聚合起来，进而实现大健康管理。海虹自有知识产权的数款险种正处于上市前的保监会备案阶段，未来有望在部分险种上取代保险公司成为主体，这是因为海虹拥有当前保险公司不具备的两大资源:1、近8亿人口的历史诊疗数据，在医保局“小助手”阶段，海虹的角色并非lisence 建设方，而是在医保局审核科长期工作的审计方，而医保局作为支付方掌握该地级市所有医院上传的所有数据，如患者个人信息、就诊记录、处方等。基于此，海虹可在脱敏的前提下，实现商业健康险的精细化设计、赔付精算及投保人的最佳匹配等；2、医疗落地服务，商保在医疗支付格局中仅占1.4%，决定了商业保险公司在医院面前较为弱势，意味着无法为其投保人提供医疗落地服务，进而意味着无法通过加强健康管理，来有效降低赔付比例。而海虹基于多年来与支付方医保局深度捆绑，已经具备在三级医院开设海虹新健康分诊平台的能量，意味着购买海虹自有险种的投保人，将在线下的医院享有分诊绿色通道，线上拥有预约、转诊、挂号、药品家庭配送等O2O 落地服务，进而意味着可通过健康管理有效降低发病概率。我们认为，只有破冰当前商业健康险仅针对健康人群服务的桎梏， 将患病人群特别是慢病人群的商业健康险市场发展起来，才能真正达到政府鼓励商业健康险发展的目的，才能真正改变支付格局，为医保分担压力。

　　TPA 的合理盈利模式包括:1、若保险公司承担风险，海虹先将7%-15%的保费收入用于投保人的一条龙专业健康管理，从而降低慢性病并发症的发病概率，最终保险公司获得的收益再与海虹分成；2、若海虹承担风险，保险公司或成为纯粹的通道仅获得2%-10%的通道费，海虹主导产品设计、医疗落地服务、赔付金准备等，该模式海虹与再保险公司的合作为其铸就避险方案。

　　市场空间测算:五年后商业健康险有望达万亿规模已成市场共识，届时TPA 业务有望为海虹贡献百亿级利润，详见《医疗健康生态圈的最大玩家》报告。

　　总思路:在医疗健康产业中，有医保局、医院、药企、医疗IT 厂商、商保公司五大参与者。其中，医保局是产业最大的支付方(甲方)，医院是医保的乙方，药企、医疗IT 企业、商业保险公司均可为医院的乙方，而海虹处于与最大的甲方深度捆绑的产业地位，在市场角逐中孰能胜出，我们可想而知。当前时点，正处于海虹3亿员工持股市场价买入的窗口期，维持买入评级!