国家医保目录大调在即 药价会降下来吗？

　　药价虚高已被议论了很多年，相关部门为此也想了很多办法，比如推出国家基本药物制度，比如公立医院实行省级药品集中招标采购，比如10多年来政府实施药品降价30多次……但是现实很残酷，更多行政色彩的这些办法，没有起到理想的效果。相关部门正统筹考虑药品价格机制改革，药价会降下来吗？

　　据经济参考报的报道，记者日前从权威人士处获悉，国家医保目录调整已进入窗口期，相关部门正统筹考虑药品价格机制改革，研究新的医保目录制定办法。

　　“医保目录调整呼声很高。新药开发和医疗技术都在不断进步，因此目录确有调整需要。但是现在遇到一个新情况，就是药品的价格决定机制要改革，这就提出了新的问题。”上述权威人士表示，在此背景下医保药品支付目录和标准的修订，就不再是简单地扩容，因为它和医疗价格是连在一起的，“药品价格不再行政定价了，医保目录的问题就需要统筹考虑，我们正在和有关部门深入研究，将来可能会有很大变化，会有新的办法”。

　　记者了解到，按照惯例，医保目录约五年调整一次，今年进入再次修订的时间窗口。中国在1999年建立城镇职工医疗保险制度，次年制定了第一版医保目录，并于2004年进行了修订。2009年12月，人力资源和社会保障部发布了2009年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，将《国家基本药物目录》中的治疗性药品全部纳入药品目录甲类部分。

　　值得注意的是，对于现行医保目录的修改已经成为两会上热议的焦点。多位代表委员表示，现行目录已经施行五年时间，该版本已不能适应医保覆盖面增加、医疗消费需求增加的要求。全国人大代表、贝达药业有限公司董事长丁列明表示，应规范医保药品目录更新调整周期，完善医保药品目录遴选的科学评价机制。由于调整间隔太长，新药上市后只能等待下一次的目录调整才可能有机会进入。

　　这显然不适应当前新药研发上市速度和民众对更佳治疗效果的追求。而在美国、法国，新药从上市到进入报销目录只要六个月，德国、英国仅为一个月。他说。

　　全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院原院长赵平认为，现行医保目录产品结构不合理，其中药品大部分为普通药，大并疑难病用药较少，众多医药企业为了进入医保目录在寻租过程中使倦身解数，再加上医保药品审核过程漫长，自主研发的成本太高，创新药品很少。

　　全国人大代表、亚宝药业董事长任武贤也认为，应尽快更新下一版国家医保目录，完善国家医保目录更新评审机制。建议遵循1999年政策，每两年对国家医保目录进行整体调整，并逐步完善至发达国家水平。同时扩大目录覆盖范围，保证临床必需药品的报销资格，提高患者临床必需的创新药品可及性。

　　药价虚高

　　据观察者网的报道，“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有。”在广西代表团的小组讨论会上，全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕一语惊人。关于药价虚高的原因，药企老总韦飞燕代表指出，是高昂的医药营销回扣造成的。根据一些新闻媒体的报道，营销回扣有时占了药价50%的比例，如果将其扣除，药价确实可以砍掉50%。

　　但是，即使药价的50%用于回扣，药品从厂家到最终消费，价格也只涨了一倍。那么近年来，新闻媒体多次跟踪采访药品流通环节，发现一些药品到达消费者手中的时候价格甚至高于出厂价十几倍，这是怎么回事呢？

　　药价虚高的深层次原因，由另一位全国人大代表指了出来。“药品价格在医改中最敏感、最复杂。”全国人大代表、河南辅仁药业集团董事长朱文臣说，药品出厂价包含约15%至20%的提成，是业内潜规则。药价虚高，是在药品流通环节中层层提高的。最终，患者从医院拿到的药价更高了。

　　朱文臣代表指出了造成药价攀升的另一个原因，这个原因不像药品回扣那样令人耳熟能详，但却如朱文臣代表所说的那样，在医改中“最敏感、最复杂”。这就是造成药价出厂后攀升的关键：“层层提高”。因为医药在流通环节中经历的层级太多，每一级都要赚一点钱，虽然像韦飞燕代表诉苦时说的，每一环节经手，赚到手的利润很低，但是因为这样的层次太多，还是拉高了药价。

　　超八成的药品价格会降？

　　事实上，药品价改的基本思路已经确定，包括取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购，药品实际交易价格由市场竞争形成，基本取消原政府制定的最高零售限价或者出厂价格。政府工作报告指出，不失时机加快价格改革。改革方向是发挥市场在资源配置中的决定性作用，大幅缩减政府定价种类和项目，具备竞争条件的商品和服务价格原则上都要放开。取消绝大部分药品政府定价，下放一批基本公共服务收费定价权。

　　一位业内人士表示，目前凡是进入医保目录的药品都有政府定价和最高限价，医保报销时，按照发改委确定的价格，按比例报销。但未来取消药品定价后，理论上药企想怎么定价就怎么定价。“比如一个药品本来卖10块钱，报销7块。改革后卖到100块，医保是不是也得按照百分比给报销70块呢？这显然是不可能的。”他表示，医保目录的调整机制需要随之改变、统筹考虑。

　　“现在有一个研究方向，只要进入医保目录的药，我们就按照一个确定的价格乘以相应比例给报销，而不管这个药到底卖多少钱。因此，本次医保目录的调整有联动的问题，只有取消药品政府定价的文件出台了，才能讨论支付标准怎么定，具体怎么支付也需要各个部门协商一致，现在仍在讨论中。”上述业内人士说。

　　对于这一思路，任武贤认为，药品的价格决定机制改革后，超过八成的药品价格会自动下降。“监管层担心放开限价后药品价格会飙升，我认为不会，因为超过80%的药品是有竞争的，只要一竞标，价格都会被压下来。只有10%的药品本身成本高，需要跟政府有一个议价的过程。”

　　任武贤表示，希望新的医保支付办法在确定时，不要把这10%的药品报销标准压得过低。“80%的低价药品利润保证企业活下去，剩下10%是研发创新，它关乎企业未来的发展壮大。”他认为，我国目前仍缺乏独立的、权威的药物经济学评价机构和评价指标体系，没有完善具体的针对循证医学和药物经济学研究证据的卫生技术评估办法、标准和流程，要使新版医保目录更加合理，应着力改善这一问题。

　　“两保”并轨争取今年完成

　　另据每日经济新闻的报道，今年全国“两会”期间，屡次传递出医保并轨的信息。在日前举行的一次全国政协医药卫生界别联组会上，国家卫生计生委副主任马晓伟透露，针对医保并轨的问题，目前还做不到“三保合一”，可以先做到“两保”合并。事实上，国务院此前就曾提过“三保合一”的目标，但是截至目前，两保合一都未能全部达成。

　　根据国家人社部的最新统计，目前我国三项基本医保制度就是职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合，覆盖人数已经超过了13亿人，全民医保体系已经基本形成。

　　但是，由于城乡、地域发展水平以及职工与居民身份等差异，形成了割裂的强制性职工基本医保制度和自愿性城镇居民基本医保制度以及新农合制度，待遇差别依然很大。

　　早在2013年，国务院办公厅就发文要求由中央编办负责，在当年6月底，完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。但时至今日，全国层面的“三保合一”进展仍十分有限。

　　多年来，新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险“三保”都处于各自为政的管理体系。其中，人社部管理城镇职工和居民医疗保险，国家卫生计生委则负责新农合的管理，上述模式导致管理制度条块分割、管理成本高昂。基于此，马晓伟透露，城镇居民医保和新农合医保合并，政策制度争取2015年完成。

　　根据统计，全国范围内已经有包括浙江、重庆等多个省份或社保统筹地区完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合，并建立起统一的、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

　　制度并轨后，不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民等，均可参加居民基本医疗保险，省份内实行统一的城乡居民医保政策，实现统一的管理部门、筹资标准和信息系统。而新农合基金和城镇居民医保基金统一为城乡居民医保基金。记者还获悉，医药价格体系的改革，近期也可能迎来重大突破。目前，国家卫生计生委和有关方面正在就医疗服务价格提升的文件进行会签。

　　户籍壁垒拖后腿？

　　为何一直未能如期达成国务院要求的三保合一？究其深因，除了管理尚不够集中的问题，值得关注的一点在于户籍壁垒没有被打破。

　　有医药界政协委员对记者表示，由于长期存在的户籍壁垒限制，导致城镇化过程中，出现了一系列的医保衔接上的问题。

　　从失地农民的角度来看，当农民进入城市后，只要其拥有农民的身份，不管进入到新建的城镇，还是进入到传统的城市生活，按现行规定，均能享受新型农村合作医疗。

　　而且，在有一些状态下，可能会出现两种保险。上述医药界政协委员指出，医疗保险的缴费和受用是两个不同的阶段，也就是说，新农合不会因为个人缴费的停止而废止，只要他的新农合医保卡存在，就能享受新农合医保的服务。

　　而在新农合保险仍然存在的情况下，如果新办理了城镇居民基本医疗保险，就会出现双重保险，这种双重保险的出现导致其有可能对国家公共卫生财政资源产生双重侵占。

　　除了双重保险的出现，另一个值得关注的问题是，失地农民进入传统城市或者新建城镇后，一旦落户，就面临费用对接的难题，也就是如何才能将原有新农合缴保的部分转换到城镇居民基本医疗保险中，实现无缝对接。

　　为解决这些推进城镇化医保过程中可能出现的问题，上述医药界政协委员认为，下一步，应该尽快建立信息共享系统，实现异地新农合支付的顺利衔接，联网联动一旦完成，异地支付不成问题。

　　何时能够“全国通”？

　　异地打工的人越来越多

　　据北京青年报的报道，记者昨日从民进中央了解到，全国政协委员、民进中央常委陈贵云在今年的“两会”上提议，尽快启动全国社会养老保险和医疗保险联网结算计费。就在今年，类似的议案和提案还很多。医保“全国漫游”问题成为代表和委员关注的热点议题。

　　全国政协委员、研祥集团董事局主席兼总裁陈志列表示，，这已是他连续第五年提出“退休人员医保跨省结算”。他说，自己的亲属以及公司员工的家人纷纷嘱托他，一定要再继续提。“这是一个非常大的群体。”陈志列说。

　　陈贵云认为，这就造成打工一族中很多人中断购买养老保险和医疗保险。即使一些人选择在原籍购买养老保险和医疗保险，结果又无法享受工作地的政府补助，一些企业也借此不为打工者购买保险。这造成一种社会不公。

　　此外，随着家庭经济条件的改善，人们对养老地的选取并不限于工作地或籍贯所在地。陈贵云表示，事实上，老年人“夏天到北方去、冬天到南方去”这种“夏北冬南”式的生活方式正在逐渐形成。他们都迫切希望医疗保险能够全国联网结算计费。随着进入我国人口老龄化社会的到来，加之独生子女政策的后效应开始显现，这一需求必然会越来越大。

　　中国医保还存在资源不均衡

　　9日，全国人大代表、省脑肿瘤医院院长、中国抗癌协会副理事长于金明接受网络访谈时表示，2014年中国全民医保覆盖超过了95%，2015年政府工作报告中提出要完善城乡居民基本医保，财政补助标准由每人每年320元提高到380元，这意味着中国已基本实现了全民医保，这是一个很大的成绩。但是，于金明指出，目前中国医保还存在着资源不均衡，可及性没有达到以及公平性仍有欠缺等问题。

　　他表示，尽管我国医保覆盖面越来越广，但是实际报销比例是比较少的，因为我国医保的登记制度是在户籍地医保，而各个地区之间报销的病种以及比例是不一样的，这给病人造成很大的困难。

　　全国政协委员、人力资源和社会保障部副部长胡晓义9日在接受记者采访时表示，我们国家全民医保体系基本建成，也就是说，对绝大多数人来说，总体上讲都有了基本的医疗保障。然而，现在有两个问题越来越突出了：第一，水平怎么逐步提高。第二，异地就医能不能更方便。

　　异地就医报销到底难在哪儿？

　　全国政协委员、人力资源和社会保障部副部长胡晓义表示，记者提到的异地就医，叫报销也好、结算也好，实际上是一个相当综合的问题。从专业角度把它分成三个层次、五个群体。所谓三个层次，是讲我们分析异地就医的群体到底是哪个层面上的异地就医。第一个层面就是在一个城市里面，不同的区县之间异地就医。第二个层次是在一个省里，不同城市之间的异地就医。第三个层面才是跨省的异地就医，比如集中到北京、上海、广州、成都等医疗条件较好的大城市就医。

　　五个群体首先是异地安置的退休人员，是长期在异地居祝第二是异地居住的常住人口。第三是成建制的异地流动工作的群体。第四是临时出差旅游需要急诊的患者。第五是有疑难杂症、重大布需要异地转诊的群体。胡晓义认为，我们要把这个问题分析清楚了，就知道应该怎么解决了，或者优先解决什么问题。

　　胡晓义认为，解决这一问题的第一个障碍是户籍管理制度的问题。“因为我们是按照户籍管理的，参加保险也好，参加新农合也好，都是在本地参加的，就有一个跨地域的问题。”胡晓义说。

　　各地医疗资源高度不均

　　胡晓义还表示，管理技术问题也是一个难点。能不能实现跨地区的联网结算，表面上是网络问题，实际上是地区之间的政策不一致的问题。有的分析认为，银行早就全国联网结算，你怎么就不能联网结算？是因为各地区的政策、标准、范围不一致，所以带来跨地区结算上的非常大的复杂性。

　　另外一方面，医疗卫生资源配置高度不平衡。很少有从大城市到小城市，到农村就医的，都是从小城市到大城市到特大城市异地就医的。所以，医疗资源配置的不均衡，是解决异地就医结算问题的障碍。

　　在我国大部分地区，职工医保、居民医保以地级市为统筹区域，新农合大部分以县为统筹区域，而且分属人社、卫计两个系统管理。此外，对于医保，财力较发达地区政府补贴多些，否则就少些。以上这些因素造成了各地医疗保障水平差别较大，药品目录、起付线、封顶线以及报销比例千差万别。

　　跨省报销的解决方案是什么？

　　据胡晓义介绍，到目前为止，全国统一标准的加载金融功能的社会保障卡，已经发行了7.3亿张，也就是说全国有一半人已经有了社会保障卡，这是一个很好的技术基矗下一步，让卡用起来，而且优先用在医疗保障上，然后让卡通起来，不仅在本地用，跨地区也可以用，这里需要解决的问题就是跨地区健全网络的问题，就是身份识别的问题，这样既保障大家权益，也防止异地就医当中的诈骗行为，以保障公共基金的安全。

　　优先解决退休人员异地就医

　　胡晓义表示，在具体解决这一问题时，要从有条件解决的开始。去年底，人社部会同有关部门已经制定了一个文件，就是优先解决异地安置退休人员的就医结算问题。因为现在户籍管理有这样一个制约条件，随着户籍制度改革的推进，将来会实行居住证制度，如果这个制度实施以后，异地就医直接结算的范围就会越来越扩大。

　　争取3年时间基本实现新农合异地结算

　　要尽快实现省级统筹，实现参保人员标准统一。据新华社报道，全国人大代表、中国社会保障学会会长郑功成表示：“提高统筹层次，既是提高医保公平性的需要，也是完善医保关系转移接续机制的重要条件。目前省一级统筹还差得很远。”

　　国家卫生计生委新闻发言人毛群安8日接受中国政府网的网络访谈时说，国家卫计委正大力推进新型农村合作医疗的信息化建设，争取用3年左右时间，基本实现新农合异地就医费用的核算和结算。

　　毛群安介绍，国家新农合信息平台已经实现与16个省级平台和部分大型定点医疗机构的联通，推动了新农合异地就医即时结报工作的开展。目前全国绝大多数地区实现了新农合经办机构与省内医疗机构的及时结报，部分地区正在积极地探索跨省的及时结报。

　　“下一步，我们要全力以赴推动新农合的信息化建设，特别是把省内异地的就医及时结报作为重点。”毛群安说，现在已经开始跨省就医结报的试点工作，争取用3年左右的时间基本实现新型农村合作医疗异地就医费用的核算和结算，最后实现异地就医的直接结报。

　　优质医疗资源要“下沉”

　　胡晓义还表示，我们的方向还是要使医疗资源的配置更加均衡，特别是优质医疗资源更多地下沉，而不是完全集中在大城市、特大城市。如果真正能够做到了这一点，更多的群众就可以在基层或者在本地得到优质的医疗服务，这样不仅个人异地就医的成本可以降低，整个社会的成本也会降低。所以，我们总的设计架构是三个层次的问题。设计架构是60%的异地就医能够在同一城市内实现，就是所谓“同城无异地”。还有30%是在一个省内不同城市之间可以实行结算，这个今年要基本做到。只有10%左右的群体是需要跨省异地就医的。但是即使这样，还是要有一个分级诊疗转诊的制度安排，引导大家合理地就医。