湘财证券：医保控费信息化是控费利器

　　医保控费信息化系统，顾名思义，就是用信息化的手段和方法，对医疗保险的支出进行管理控制。这就需要建立完善的医保制度。

　　湘财证券分析师赵永超介绍，从医保系统的信息化发展水平看，大体上可以把医保信息化分成四个阶段：

　　第一阶段是医保系统的建立期，大体从1998年到2003年。这一期间各地根据城镇职工医疗保险政策开始逐步建立各自区域的医疗保险体制，从组织架构和资金统筹上完成初步的医保体制，这一时期尚是初建期，还谈不上什么信息化系统。

　　第二阶段是金保工程的建设期，大体从2003年到2007年。随着我国各地社保系统的建立，管理上需要一个自上而下的信息化系统。2003年8月，国务院正式批准建立金保工程，医保信息化建设开始起步。

　　第三阶段是医保体制取得阶段性成功的时期，大体从2007年到2012年。这一期间，随着“新医改”的推进，医保覆盖率和支付标准的逐步提高，医保逐步承担起我国医疗系统第三方支付的角色，医保支付占医疗总费用的比例从20%左右逐步提高到35%；医院收入中医保占比从之前的20%左右，逐步提高到50%左右。这一阶段虽然没有在信息化建设上取得更大的进展，但其他方面的发展却是为后面信息化的建设准备客观条件。

　　第四阶段是医保控费系统的建立期，大体上可能是从2013年到2015年。

　　赵永超分析称，医保控费信息化的发展是符合客观发展规律的。

　　首先，医保支付占比的提高，带来医保系统内部的变化。随着我国医保支付比例的提高，首先带来的就是医保基金的支付压力逐步加大。从各地医保基金的运行情况看，每年尚有结余，但医保基金的支出是刚性的增长，医保基金覆盖率总会达到某个极限，基金收入水平又受到当地经济发展水平的限制，各地医保基金收支压力在未来几年不容小觑。管理方式也存在变革的需要。各地医保中心配置不过十几人，在医保支付占比较小的时期，尚可以应付稽查的需要，但随着医保支付占比逐步提高，原有的管理方式已经不能适应医保控费的发展形势。

　　其次，医疗信息化不断提升。从外部准备条件看，在医保体制逐步建立的同时，医疗信息化的建设也是如火如荼地发展。以各地医院HIS为主的医疗信息化水平已经很高，各方面的底层数据已经比较完备，这就为医保控费的信息化准备了良好的客观条件。

　　第三，我国医疗体制“委托-代理”关系的从无到有，从小到大，各地医保中心与医院的关系逐步理顺，具备我国特色的医疗系统第三方支付体制已经确立。

　　“以上三个方面的情况，为今后几年医保控费信息化奠定了基础。”赵永超表示，医保控费信息化的建设具备承上启下的重要意义。我国下一步医疗卫生改革的方向就是医疗、医药、医保“三医联动”的方式，而其中“医保”是撬动整体医疗体制改革的杠杆。

　　以建立医保控费信息化系统为切入点，一方面可以对医院各方面费用、医生诊疗行为、医生处方行为等进行有效的数据分析和监控，为各项医疗体制改革提供数据基础；另一方面，通过医保信息化系统，设计出良好的外部激励制度。例如，对医保各项政策执行到位的医保定点医院，缩短回款周期，实行必要奖励，甚至提高总额预付的额度；对医保政策执行不到位的医保定点医院，进行必要的惩罚，对不配合整改的医院进行公示，甚至取消医保定点医院资格；扩大非公立医院的医保定点数量，对有特色科室的非公立医院进行必要扶持；与卫生系统信息化结合，设计合理的支付体系，发展远程医疗服务和引导患者就近选择医院就医等。

　　以医保控费信息化为核心的“医保”改革，可以激活医改全盘。