报销标准看“费用”不看“病种”

　　


　　


　　中国国务院办公厅日前印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出在2015年年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病保险支付比例达到50%以上；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。业内人士认为，此举将有效缓解“因病致贫，因病返贫”问题。

　　本报记者 杨雪

　　支付比例达50%以上 报销标准变了

　　“有啥别有病”是大多数人一致的观点，近年来随着空气污染、食品污染等各种环境的恶化，罹患大病重病的人也越来越多，“看病难，看病贵”和“因病返贫”已经成为老百姓实属无奈的话题，而本次《意见》则明确，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。

　　同时，本次《意见》还将大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10—15个百分点。但是，从试点情况看，大病医疗费用报销比例仍是核心问题。《意见》指出，2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。

　　对于什么是“大病”， 原“新农合”是从病种起步的，包括儿童白血病、先心病等22种，而本次《意见》做出了明确界定，要求以发生高额医疗费用为标准，改变了此前以病种为界定标准的做法。

　　向困难群众倾斜 报销支付分三阶段

　　日前，人力资源社会保障部医保司副司长陈金甫新闻发布会上介绍称，按照中央的要求，大病保险的支付要向困难群体倾斜，这种倾斜体现在用有限的资金制定特殊政策，比如制定合规医疗费、降低起付线、提高封顶线，以及这样一些特殊的保障政策，对困难群体进行倾斜。

　　陈金甫介绍，全面实施城乡居民大病保险制度是中央确定的筑牢民生底线，特别是针对困难群众的一个重要举措。文件下发后，人社部将指导地方进行全面贯彻落实，首先是完善基本医保的筹资机制和大病保险的保障政策。第一个目标是大病保险要解决所有城乡居民参保人员高额医疗费用的负担，这是一个基本的目标，通常讲“二次补偿”。第二方面是按照中央的要求，大病保险的支付要向困难群体倾斜，这种倾斜体现在用有限的资金制定特殊政策，比如制定合规医疗费、降低起付线、提高封顶线，以及这样一些特殊的保障政策，对困难群体进行倾斜。三是发挥基本医保、大病保险、医疗救助、应急救助等各种公共政策的整合效力，能够真正解决困难群体不敢看病、看不起病以及看病以后负担重的问题。

　　四川去年已开始全面试点

　　其实，去年，四川省政府办公厅就印发了《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》，决定在总结2013年试点经验的基础上，2014年在全省全面开展城乡居民大病保险。

　　据了解，按照四川省政府的要求，大病保险的保障范围要与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民基本医疗保险按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后仍需个人负担的合规医疗费用给予再报销。所以，大病保险中的大病不是指具体的某一种疾病，可以理解为因疾病发生的高额医疗费用。

　　比如张某患了重大疾病，总共花去医疗费用70余万元，符合政策报销范围的为60万元。基本医疗保险先报销了15万元，剩下的45万元就由大病保险按规定报销。但是，这个报销首先要扣除一个起付标准，起付标准不高于当地统计部门公布的上一年底城镇居民年均可支配收入、农村居民年人均纯收入。起付标准以上的医疗费用由大病保险报销，总体支付比例不低于50%。由各地按医疗费用高低分段制定具体报销比例，或分段制定最低报销比例，医疗费用越高报销比例越高，原则上不设最高报销限额，通俗地说，就是报销不封顶。随着各地筹资能力增强和保障水平提高，还将逐步提高报销比例。

　　同时，参保人员因患大病产生了高额医疗费用，过去需要自己先垫资后回相关部门报销。医疗费用报销实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算，方便群众及时享受到大病保险待遇。换句话说，患者不需要自己多跑路，发生的医疗费用该基本医疗保险、大病保险和医疗救助支付的部分由医保和医疗救助机构与医院结算，应由个人支付的部分患者直接通过医院缴费窗口支付给医院。不需要先垫钱，再到相关部门报销。