小病也挤大医院 推进分级诊疗究竟有多难？

　　目前全国已有16个省份印发了分级诊疗的指导性文件，“首先可以肯定的是分级诊疗制度建设的必要性。前期已经具有了实施这个制度建设的基础，但是仍然面临着很多困难。”应亚珍表示。

　　9月8日，国务院办公厅正式印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，同时提出“十三五”时期制度建设的目标：两年逐步完善，初见成效，五年全面提升，成熟定型，到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，符合国情的分级诊疗制度基本建立。

　　在这样的一个蓝图之下，分级诊疗制度的推行在当前已经是势在必行。

　　“群众现在到大医院看册觉得大医院看病的人多，有时候比较拥挤。分级诊疗制度就是为了缓解我们群众在看病就医过程中的这个问题，方便群众就医，保证医疗的质量和效率。” 国家卫计委新闻发言人毛群安在10月30日国新办新闻吹风会上表示。

　　分级诊疗重在分

　　2009年中国启动了新一轮医改，将“保基本、强基层、建机制”确立为基本原则，要求建立城市医院与基层医疗服务机构分工协作机制，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，同时加强了县级医院建设，对城乡之间的分级诊疗作出了相应安排，从“四个全面”的战略布局出发，强调更加合理地配置医疗资源，推进分级诊疗制度建设，为实现人人享有基本医疗卫生服务提供制度保障。经过几年的医改工作的推进，分层级的城乡医疗卫生服务体系框架初步形成。

　　“医疗机构的等级和规模都有分层、分类，有各自的定位，但是病人没有规范，很难与医院的功能定位对应。在大医院可以看到，有很小的病也有很重的病，都是老百姓自己选择下出现的。看病乱是看病难、看病贵的一个很重要的因素。” 卫生发展研究中心研究员应亚珍在今日接受《第一财经日报》采访时表示。

　　虽然基层医疗机构、县级医院已经进行了强固，但是看病难和看病贵仍然存在，这跟中国城乡居民消费观念和消费结构快速转型升级，医保体系不断完善，群众的医疗服务需求持续释放，医疗服务量增长迅速有关。2014年，全国医疗机构总诊疗人才超过76亿，出院人次超过2亿。

　　“如此大的诊疗量分布却是很不合理，一方面城市三级医院服务量增长明显，另一方面基层医疗机构的服务能力有待进一步加强，利用率需要进一步提高，大医院人满为患和基层医疗机构利用不足的问题并存。推进分级诊疗制度建设，就是要顺应人民群众的健康新期盼，努力扭转不合理的医疗资源配置格局，探索有效盘活存量、引导优质医疗资源下沉，是医疗志愿发挥最佳效能。”毛群安表示。

　　据毛群安介绍，分级诊疗制度首先是“基层首诊”，当公众有健康问题的时候，可以首先在就近的基层医疗卫生机构进行初诊。如果基层医疗机构认为需要到上一级医院去看，就可以把患者转到上级医院，所以第二个叫“双向转诊”，而大医院比如说三级综合医院，可将经过手术之后病情平稳进入康复期的患者，下转到基层医院，通过明确不同级别医院的功能定位来发挥应有的作用，提高医疗资源的使用效率。还有一个原则是“急慢分治”，就是急性餐慢性病，对于一些急性病我们就要及时安排这些患者到大医院、综合医院救治。对于像高血压、心脏病这些经过论证的慢性病，不仅需要到大医院看，同时还需要在基层医疗机构进行长期的管理照护。再一个就是“上下联动”，在不同级别医疗卫生机构之间，形成大中小医院顺畅的病人转诊的流程，同时在技术上大医院要支持中小医院，提升医疗服务能力，实现功能互补，按医疗卫生机构功能定位，发挥他们各自的优势，来提供一个系统的医疗服务。

　　“国务院办公厅发文件推动分级诊疗工作，是因为这涉及几个问题，一是涉及到医疗卫生系统，不同层级医院的功能定位，形成功能互补，还涉及到医疗保险制度、医疗服务价格制度方面做出一些调整，能够使这个流程更顺畅、便捷。还有就是公众已经养成了有病习惯上大医院，要适应基层首诊，需要公众理解我们分级诊疗制度设计的内涵和意义。为了推动这个制度，我们在全国已经作了多个地方的试点，也摸索了一些经验。”毛群安表示。

　　目前全国已有16个省份印发了分级诊疗的指导性文件，15个省份已经完成文件起草工作，28个省份的1043个县(市、区)开展分级诊疗试点，30个省份的1415个县(市、区)开展基层首诊责任制试点，形成了各具特色的模式。

　　丰满的理想和骨干的现实

　　分级诊疗这一步是医改中的一个关键步骤，迟早是要走的路，也是最能直接实现解决看病难的问题，但是丰满的理想与骨干的现实，还有一定的差距。

　　“首先可以肯定的是分级诊疗制度建设的必要性。前期已经具有了实施这个制度建设的基础，但是仍然面临着很多困难，目前需要着手着力做的一些重点工作，怎么推进分级诊疗制度的建设。”应亚珍表示。

　　事实上，基层医疗机构如何接得住这个分级诊疗制度，将是这个制度实施的关键。

　　“2014年与2013年相比，全国乡镇卫生院住院服务量下降了3.9%，说明了住院病人向县级医院和城市医院流动。”应亚珍表示。

　　这个数字已经用事实说明了群众就医的流向，也说明了当前基层医疗机构的一个现实。

　　“服务体系在基层医疗机构在两个方面还存问题，一个是服务能力，一个是积极性上确实存在现实的问题。老百姓生了病之后，首先是想着谁能把病治好，只有他信任的有能力的医疗机构他才去看玻基层医疗机构目前还不能被老百姓信任，这是一个突出的问题。”应亚珍表示。

　　应亚珍表示，当前我们给予基层医疗机构的一个定位是常见并多发餐公共卫生，但是在常见餐多发病方面，他们的信任没有建立起来。同时基层医疗机构的补偿机制还是存在一定的问题，虽然政府这些年对基层医疗机构的补助水平和力度不断加大提高，但是大多数地区基层人员的服务积极性没有得到充分的调动，工资总额过低，同时封顶，没有动态增长，难以执行按劳分配、多劳多得的原则。

　　“基层服务能力下降还有一个因素就是骨干人才流失，因为这样的分配机制导致骨干人才在有机会的时候向外流，向上级医疗机构流失，这样导致基层的服务能力下降。”应亚珍表示。

　　虽然在新农合的报销政策中，对报销层次有了一定的分级，通过经济杠杆对就医进行了引导，但是城镇职工的医保报销，在各级医院的报销比例差距不大，不能够起到医保的分级诊疗的引导作用。

　　“在基层医疗机构就医，新农合报销比达到80-90%，在县级医院达到70%，在县外就医只有40-50%，拉开了报销的差距，引导病人合理就医有正向引导作用。”应亚珍表示。

　　但是即使这样，老百姓看病仍然受到就医习惯和观念的影响，有病去大医院，如果不去大医院就成了不孝，这种伦理的绑架也导致了涌向大医院的一个原因。

　　在这样的一个环境下，如何让分级诊疗制度执行下去，将是一个关键。

　　“首先要做好宣传，舆论引导，各个渠道的宣传都要跟进。看病就医应该选择适宜的机构，而且引导你去适宜的机构去就医，让大家的权益都得到更好的诠释。让重症患者去大医院，保证该去大医院的病人去大医院，而不是普通的病人都去大医院，把别人的机会给挤占掉了。另外是必须改革公立医院，完善公立医院的补偿机制，分级诊疗分流掉普通病人后，不会影响城市公立医院的生存和发展。”应亚珍表示。

　　此外，应亚珍建议，基层医疗机构需要提供服务的更多的财力，让医务人员真正实现多劳多得，优绩优酬。基层医疗机构必须要有一个灵活的正向激励分配机制，这个分配机制建立背后必须有一个支撑，就是基层医疗服务价格必须进行必要的调整，在服务过程中获得更多的收入，是保障分配制度有一个资金的来源。“当基层医务人员的积极性调动，良好的激励机制建立之后，它可能会吸引更多的人才，调动现有人才的积极性，它的服务就有望提升。”应亚珍表示。

　　另外必须同步推进医保的改革，需要做一些前瞻性研究。应亚珍认为城市大医院在分级诊疗后病人结构就会变化，对它的费用财务状况的影响，医保采取什么样的支付方式，才能让大医院把该转下去的病人转下去，不该收的病人就不收。“这个需要进行科学测算，如果不考虑这些因素，现在100个病人与分级诊疗后的100个病人，病人结构发生了变化，如果医保总额不变的话，就会严重影响城市大医院，所以这个方面就需要前瞻性研究。另外一方面就是医保报销比例的问题，应该拉开档次，有一定的差距，通过经济杠杆来正确引导病人就医。”应亚珍表示。

　　总之，分级诊疗制度的建设非常必要，但是也有很多的现实障碍需要解决，所以还需要一定的时间和耐性。